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Crystalopathy

1. The burden of Gout

  • Gout is the most common inflammatory arthritis
  • It is more common in men than in women
  • Prevalence ranges from <1% to 4%
  • Prevalence increases with age
  • Prevalence of CV, renal, and metabolic comorbidities is high in patients with gout and is substantially higher than in patients without gout

(Zhu Y, et al. Am J med. 2012;125:679-687.e1)


2. New clinical staging system

  • Asymptomatic disease
  • Stage A
  • Stage B
  • Symptomatic disease
  • Stage C
  • Stage D


3. 이미 알고 있는 사실

  • 무증상 고요산혈증 : 치료하지 않는다.
  • 급성기에는 혈중 요산 농도가 정상일 수 있다.
  • 급성기에 혈중 요산 농도를 변화시키면 안된다??
  • 혈중요산농도 목표 : <6mg/dl (or <5mg/dl)
  • 통풍환자에서 ULT의 적응증 : Tophi, frequent attack > 2/yr, CKD Stage 2 이상, 요로결석 과거력

3-1. 급성기 통풍 치료의 일반 원칙

  • 가능한 빠른 시간 이내에, 적어도 24시간 이내에 치료를 시작한다.
  • Colchine, NSAIDs, steroid 등을 침범된 관절의 수, 관절염의 중증도, 동반질환에 따라 단독 혹은 병용 투여
  • NSAIDs 중에 더 선호되는 약제는 없다.
Colchine NSAIDs Steroid
CKD III~V X X
소화성 궤양 X X
심부전 또는 항응고제 사용 X
당뇨 또는 감염 X
간질환 X X

3-2. 재발을 막기 위한 예방 치료

  • Colchine 0.6mg qd or BID : 3~6개월 사용
  • Tophi가 있는 경우 : 6개월
  • Tophi가 없는 경우 : 3개월
  • Half dose NSAIDs : 3~6개월 사용
  • Low dose prednisolone (<10mg) : 3~6개월 사용

3-3. 만성 통풍에서 고요산혈증 조절

  • 치료 기간 : 평생
  • 식이요법 : 약물치료보다 중요하지는 않다.
  • 치료 목표가 되는 혈청 요산 농도 : 5~6mg/dl (결절이 있으면 <5mg/dl)
  • Uric acid가 다양한 neurodegenerative disease를 예방할 수도 있다는 연구가 있다.
  • SUA를 <3mg/dL로 낮추는 것은 추천되지 않는다.
  • ULT를 Acute attack 중에 쓰나, 나중에 쓰나 별 차이가 없다. (Joint bone spine 82(2015) 428-431)
  • 요산형성억제제 (Xanthine Oxidase Inhibitors, XOI) : allopurinol (100mg/d로 시작), febuxostat
  • 요산배설촉진제 (Uricosuric agents) : Benzbromarone (O), Probenecid (X)

** Comparative recommendations between three societies for starting ULT

(Pascart T et al, Rheumatology. 2018 Mar 13)

** Current recommendations for treatment of hyperuricemia in gout patients

(연수강좌 slide)


4. Urate lowering therapy

4-1. Allopurinol

  • Starting dose should be <= 100mg/d

  • starting low followed by gradual upward titration in patients, particularly those with mod. to severe CKD, may not be necessary

  • Maintenance dose can exceed 300mg/d even in patients with CKD

  • HLA-B*5801 screening in subpopulations : high risk for severe allopurinol hypersensitivity reaction

  • mild form (2%) : 경미한 발진, 중단시 호전

  • Severe form (~0.1%) : 사망률 20~25%, 복용 2~5주 후 발생 (TEN, SJS, DRESS syndrome)
  • Risk factor : 신기능 저하, thiazide계 이뇨제 병용, 페니실린 알러지, 유전형 (HLA-B*5801: 한국인 약 12%)

4-2. Febuxostat

  • The guidelines do not prefer either allopurionl or febuxostat
  • Cost is an issue with febuxostat
  • Updated labelling to include a black box warning in Feb. 2019 (CARES trial)
  • CARES trial의 문제점?
  • placebo comparator가 없는 임상연구이다.
  • Dropout rate가 너무 높은 (45~57%) 임상연구이다.
  • Febuxostat에 의한 사망률 증가의 원인을 알 수 없다.
  • 사망 환자의 85% 이상은 febuxostat 사용을 중단한 이후에 발생했다.
  • 통풍발작의 temporal course와 severity에 대한 임상자료가 없다.
  • 두 군간에 NSAIDs와 aspirin 사용 비율이 다르다. 이로 인한 심혈관계 합병증 발생의 위험은 계산되지 않았다.
  • 대부분 서양인 환자를 대상으로 진행한 임상시험 결과로 우리나라 실제 의료 상황과는 다르다.

4-3. Uricosuric agent : benzbromarone

  • 대개 XOI에 add해서 사용한다.
  • 적응증 : 통풍환자이면서 다음 사항을 만족할 때
  • eGFR 60ml/min/1.73m2 이상 (30~60ml/min/1.73m2인 경우에는 사용 가능)
  • No 신장결석
  • No 요로결석
  • 60세 미만
  • 간독성 등 부작용 위험 때문에 사용에 제한이 있다.

4-4. Uricosuric agent : Pegloticase

  • A pegylated uric acid-specific enzyme
  • 요산(uric acid)을 수용성인 알란토인 (allantoin)으로 전환
  • 2010년 요산저하자에 반응하지 않는 중증의 결절성 통풍환자
  • 사용용량
  • 매 2주마다 8mg씩 정주
  • 주입물 반응 (infusion reaction) : 시작 전 항히스타민제와 글루코코르티코이드 병용
  • 최소한 치료 시작 7일 전부터 급성 통풍 예방 치료를 권고함.
Last update: November 1, 2021
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